Psychose: een verstoring van de realiteitstoetsing. Het brein is niet meer in staat om prikkels uit de binnen- en buitenwereld juist te interpreteren en te ordenen. Jacinta Bruin is Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) en Christine Zielhuis is orthopedagoog en volgt op dit moment de opleiding tot GZ-psycholoog. Beiden vertellen zij, vanuit hun eigen perspectief, over de psychiatrische ziekte psychose.
Een verstoring van de realiteitstoetsing dus. Lastig daarbij is dat de persoon in kwestie overtuigd is van zijn eigen realiteit. Er kan daardoor al snel sprake zijn van weinig of geen ziektebesef. Ga maar na: hoe werkelijk is jouw eigen realiteit? Uitleggen dat de persoon de delen van de wereld om hem heen verkeerd ziet, dat hij of zij niet in de gaten gehouden wordt door de geheime dienst, is niet altijd mogelijk. Het kan gemakkelijk tot een verslechtering van de onderlinge relatie leiden. Niet alleen is het confronterend wanneer iemand zegt dat jouw realiteit niet klopt, het zou, in de beleving van de ander, net zo goed een bevestiging van hét complot kunnen zijn.
Problemen bij psychose
In zijn boek In gesprek met psychose (2012), beschrijft Jules Tielens vier onderdelen waaruit de problemen bij een psychose kunnen bestaan.
1. Problemen in de betekenisgeving;
2. Problemen in de waarneming;
3. Problemen bij cognitief functioneren;
4. Problemen in het emotionele leven.
1. Problemen in de betekenisgeving
De hele dag door geven we betekenis aan de wereld om ons heen. Hiervoor gebruiken we onze zintuigen en onze gedachten en gevoelens. Het geven van betekenis aan de materiële wereld levert voor iemand met een psychose meestal geen problemen op. Tielens zegt hierover: “Je ziet bij psychotische mensen ook zelden problemen bij deze materiële zaken. Iemand met een psychose vindt een stoel, net als wij, een stoel.”
Dit eenduidige zicht op de realiteit verloopt bij immateriële zaken echter verstoord. Je staat er wellicht niet bij stil, maar de betekenisgeving van ons sociale verkeer, is een behoorlijk complexe aangelegenheid. Er zijn meer dan voldoende mogelijkheden voor een verkeerde interpretatie. Om fouten in de interpretatie van onze sociale omgang te voorkomen, gebruiken we normaal gesproken de context van de situatie. Wat een ander met zijn of haar gedrag wil zeggen, wordt voor een groot deel duidelijk door de situatie waarbinnen het gedrag wordt vertoond.
Jacinta: “Een van de meest voorkomende verstoringen in de waarneming bij mensen met een psychose is het gevoel achtervolgd te worden. Men denkt dat anderen het doorlopend op hen gemunt hebben. Dit kan gaan om specifieke personen die, bijvoorbeeld tijdens het winkelen, in de beleving van de persoon, steeds opduiken. De persoon in kwestie kan denken dat zij kwaad in de zin hebben. Soms kun je deze gedachten in een gesprek een beetje ontkrachten. Echter, wanneer er sprake is van een floride psychose, dit is een psychose die al langere tijd gaande is en helemaal doorontwikkeld is, krijg je mensen niet meer van hun gedachten af. Zulke verstoorde waarnemingen kunnen tijdens een normaal verlopend gesprek terloops ter sprake komen. Wanneer je erop doorvraagt, zie je dat mensen het gevoel krijgen dat ze niet geloofd worden. Soms worden ze dan wat voorzichtiger met hun verhaal, maar blijven vast overtuigd. Ook zijn mensen vaak angstig. Ze slapen slecht en het dagelijks functioneren gaat moeizaam.”
Christine: “Een treffend voorbeeld van het niet meer kunnen functioneren is te zien in de film A beautiful mind met Russel Crowe. De hoofdrolspeler, een wiskundige, raakt volledig in de ban van zijn psychose. Normaal functioneren is niet meer mogelijk. Hij wordt in zijn realiteit doorlopend achtervolgd door mensen, die visuele hallucinaties blijken te zijn. Hij loopt vast in berichten uit vage brievenbussen en zijn briljante ideeën, die op vele schoolborden staan uitgeschreven, zijn volslagen onzin. Zijn dagelijks leven staat volledig in het teken van zijn ziekte.”
Alles wordt gezien als bewijs van die ene gedachte. Wat er ook gebeurt, de persoon in kwestie ziet zijn eigen realiteit bevestigd.
—
Bij de interpretatie van de sociale context, zoals tijdens het winkelen, hebben we een enorme hoeveelheid genuanceerde keuzes en mogelijkheden die ons helpen het gedrag van anderen juist te interpreteren. Mensen met een psychose hebben dit scala aan mogelijkheden niet meer. Telkens is één bepaalde interpretatie van de context dominant. Tielens gebruikt het voorbeeld van een grootheidswaan. Iemand met een dergelijke waan zal doorlopend denken dat iedereen hem geweldig vindt en aanbidt. Hij geeft aan dat interpretaties als het ware ‘voorgeprogrammeerd’ zijn. Mensen met een psychose worden als een magneet naar deze interpretaties toegetrokken zonder dat zij nog andere mogelijkheden (kunnen) overwegen.
Christine: “In het geval van een psychose worden de dingen die mensen ervaren doorlopend dezelfde kant op getrokken. Alles wordt gezien als bewijs van die ene gedachte. Wat er ook gebeurt, de persoon in kwestie ziet zijn eigen realiteit bevestigd. ‘Zie je wel dat ik in de gaten gehouden wordt. Zie je wel dat Michael Jackson verliefd naar mij kijkt via de tv! Hij knipoogde naar mij! Zie je dat dan niet?!’ In dat soort gevallen wordt de realiteit consequent anders gelabeld.”
Jacinta: “Het is kenmerkend dat de verkeerde interpretaties van de werkelijkheid bij een persoon tijdens een volgende psychose in dezelfde vorm terugkomen. Dezelfde beroemdheid komt ineens weer terug in de verhalen die de persoon in kwestie vertelt of dezelfde achtervolgingswaan komt weer terug. Het is blijkbaar zo dat dezelfde persoonlijke ervaringen getriggerd worden bij een volgende psychose. Zo’n terugkerend verhaal is voor ons een indicatie dat we extra alert moeten zijn.”
Naast dit gebrek aan alternatieve interpretaties verloopt, tijdens een psychose, het denken ook anders. Het brein denkt sneller en legt veel bredere associaties dan normaal. Hoewel een brein onder normale omstandigheden ook veel associaties legt, wordt het leeuwendeel daarvan weggefilterd omdat ze onbruikbaar zijn.
Christine: “Mensen met een psychose vertellen ook wel dat de wereld ongefilterd bij hen binnenkomt. Hier worden zij ontzettend moe van.”
Het is dus maar goed dat ons brein zo’n filtermechanisme heeft. Zouden alle associaties even nadrukkelijk binnenkomen dan zou je behoorlijk in de war raken. Dit is dan ook precies wat de omgeving van iemand met een psychose als eerste waarneemt: de persoon komt verward over. Tielens stelt dat de persoon zichzelf niet als verward ziet, maar juist als iemand die heel hard nadenkt.
Christine: “Voor mensen met een licht verstandelijke beperking geldt dat zij soms kunnen vertellen over hun ervaringen. Zo kan die informatie een rol spelen bij een diagnose. Bij mensen met een zwaardere verstandelijke beperking is dat moeilijker. Bij hen is het belangrijk dat je goed kijkt naar wat er aan de hand is. Anton Došen1 spreekt over een ‘desintegratie van de gehele persoon’. Je ziet een persoon, bij wijze van spreken, uit elkaar vallen. Het lukt die persoon niet meer om te blijven wie hij was. Iemand met een ernstig verstandelijke beperking kan niet vertellen: ‘Ik zie ze letterlijk vliegen’. Toch kun je dan gedrag zien dat je eerder niet gezien hebt. Mensen kunnen bijvoorbeeld dingen uit de lucht lijken te slaan. Tegelijk blijft het altijd lastig om dat gedrag op zichzelf te labelen. Het is meer een optelsom van verschillende dingen. Komt gedrag bijvoorbeeld alleen onder bepaalde omstandigheden voor? Is er sprake van cognitief verval of een verval van vaardigheden? Het is in de behandeling vaak zoeken naar wat werkt. Het stellen van een heldere diagnose is niet altijd eenvoudig. Je bent op zoek naar dingen die je kunt doen om iemand weer wat levenskwaliteit te geven.”
2. Problemen in de waarneming
Door verstoring van de waarneming kan een persoon met een psychose last van hallucinaties hebben: dingen horen, zien, voelen, proeven of ruiken die er niet zijn. Het zijn waanwaarnemingen die voor de persoon in kwestie waar zijn. Tielens geeft als voorbeeld dat een persoon met een psychose mensen op straat over hem of haar kan horen praten en dan ook nog precies díe dingen waar de persoon zelf nét aan dacht. Mensen kunnen doorlopend gas ruiken, bloed proeven of straling op hun huid voelen. Daarnaast kunnen mensen ook vreemde lichaamsbelevingen hebben. Zo kunnen zij bijvoorbeeld het gevoel hebben dat er vreemde dingen in hun lichaam zijn geplaatst waarmee zij in de gaten gehouden worden.
Christine: “Voor mensen met een verstandelijke beperking is het soms heel moeilijk om te onderscheiden of zij stemmen in hun hoofd horen of dat er sprake is van, wat ik noem, ‘zelfpraat’. Jij en ik horen ook de hele dag stemmen. We kunnen dat herkennen als onze eigen stem of gedachten. Of er gebeurt iets en je hoort bijvoorbeeld de stem van je moeder die daar altijd iets van vond. In dat laatste geval labelen wij dat als een herinnering. Dus wanneer is iets een psychose, zelfpraat of een herinnering? Voor mensen met een verstandelijke beperking is dat soms moeilijk te onderscheiden.”
3. Problemen bij cognitief functioneren
‘Cognitieve functiestoornissen’ is het jargon voor wat hier bedoeld wordt. Een verstoorde cognitieve verwerking van allerlei soorten informatie. Ook deze informatieverwerking is onder normale omstandigheden zo vanzelfsprekend dat hij nauwelijks opvalt. Zo is het interpreteren van de toon van een gesprek, het herkennen van gezichtsuitdrukkingen, flexibel kunnen schakelen tussen verschillende taken en onderwerpen, het filteren van informatie en het omgaan met abstracties normaal gesproken geen probleem. Bij mensen met een psychose werkt dit anders. Tielens geeft aan dat bijvoorbeeld onze taal vol abstracties zit. Gezegdes kunnen door mensen met een psychose daardoor volledig verkeerd begrepen worden. Ze kunnen bijvoorbeeld gemakkelijk letterlijk opgevat worden. Tielens geeft als voorbeeld dat hij ooit een patiënt vroeg of deze ‘lekker in zijn vel’ zat? Waarop de patiënt vroeg wat zijn vel ermee te maken had? Ook het niet herkennen van gezichtsuitdrukkingen kan tot verkeerde interpretaties leiden. Juist in communicatie geven non-verbale signalen veel informatie. Wanneer deze niet of verstoord waargenomen worden, kan het gedrag van anderen makkelijk verkeerd gelabeld worden. Voeg hier de eerdergenoemde magneetwerking van bepaalde interpretaties aan toe en een alternatieve realiteit ligt voor het oprapen.
De omgeving van mensen met een psychose haakt uiteindelijk vaak af. Mensen met een psychose zijn voor hen niet meer te volgen.
—
4. Problemen in het emotionele leven
Als vierde probleem bij een psychose benoemt Tielens emotionele vervreemding. Hij stelt dat je in normaal dagelijks contact kunt reageren op wat een ander je geeft. Bijvoorbeeld warmte, aandacht, begrip, vriendelijkheid, etc. Een persoon met een psychose kan hier, volgens Tielens, weinig mee. Er is sprake van afstand zonder dat je het gevoel krijgt dat de persoon in kwestie hiervoor kiest. Deze vervlakking is vaak ook terug te vinden in de manier waarop iemand spreekt of diens gezichtsuitdrukkingen. Door het ontbreken van een emotionele gedrevenheid kan een persoon apathisch overkomen. Tielens zegt: ‘Zo ontstaat een emotioneel arme wijze van contact.’ Deze emotionele barrières voeden een ander probleem dat mensen met een psychose vaak ervaren: eenzaamheid.
Christine: “De omgeving van mensen met een psychose haakt uiteindelijk vaak af. Mensen met een psychose zijn voor hen niet meer te volgen. Een korte tijd willen mensen het vreemde contact wel volhouden, maar uiteindelijk moet het dan wel klaar zijn met die rare verhalen. Hierdoor kunnen mensen met een psychose makkelijk vereenzamen.”
Chemie in het brein
Dopamine is een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt bij het ontstaan en het verloop van een psychose. Jacinta: “Dopamine is noodzakelijk in onze hersenen. Het activeert ons en kan ons een gelukkig gevoel geven. Pas als je er te veel van hebt, gaat het averechts werken.” Om een psychose te kunnen begrijpen is het belangrijk de rol van neurotransmitters, en dopamine in het bijzonder, goed te snappen.
Neurotransmitters
Neurotransmitters zijn chemische stofjes die de signaaloverdracht regelen tussen zenuwcellen. Zenuwcellen zijn met elkaar verbonden via synapsen. Wanneer een zenuwcel een impuls (een zeer klein elektrisch signaal) ontvangt, worden er neurottransmitters vrijgemaakt uit deze cel. Deze neurotransmitters hechten zich aan de receptoren van een volgende zenuwcel. Door deze hechting gaan de ionenkanalen in de ontvangende zenuwcel open waardoor er een in- of uitstroom van ionen plaatsvindt. Ionen zijn positief of negatief geladen. Wanneer er voldoende neurotransmitter is afgescheiden en gehecht is aan de receptoren, kan het spanningsverschil in de betreffende zenuwcel, als gevolg van de in- of uitstroom van ionen, groot genoeg worden om een actiepotentiaal op te wekken. Dit maakt dat een zenuwcel zijn eigen elektrische signaal kan afvuren. Op deze manier worden signalen tussen zenuwcellen doorgegeven. Dit gaat met een zeer hoge snelheid. Neurotransmitters die zijn uitgescheiden worden opgeruimd door enzymen of weer opgenomen door de zenuwcel. Hierdoor stopt de spanningsopbouw in de zenuwcel waardoor deze stopt met het afgeven van een impuls.
Juist vanuit hun angsten zijn ze achterdochtig over wat je ze gaat geven. Ook kunnen mensen het idee hebben dat het vanzelf wel weer goed komt..
—
De verschillende neurotransmitters hebben allen een verschillende functie. Serotonine wordt, zo zegt Tielens, in verband gebracht met stemmingen. Bij dopamine is er een verband gevonden met psychose. Het brein moet de hele dag allerlei indrukken verwerken. Van buitenaf komen prikkels het brein binnen via onze zintuigen en van binnenuit is ons brein betrokken bij gedachten en emoties. Al deze activiteit wordt getransporteerd via impulsen en zenuwcellen. Een impuls die te zwak is dooft uit en komt dus niet door en een impuls die te sterk is zou het brein overbelasten. Bij het regelen van de sterkte van de signalen is dopamine betrokken. ‘De volumeknop in ons brein’, noemt Tielens het. Dopamine heeft hierbij niet alleen invloed op het verzwakken of versterken van een signaal, het heeft ook invloed op de wijze waarop we betekenis geven aan de dingen. Het bepaalt hoeveel emoties we voelen bij de dingen die het brein verwerkt. Tielens noemt dopamine in dat opzicht de ‘markeerstift’ van ons brein. Dingen die belangrijk zijn om te onthouden worden met meer dopamine gemarkeerd dan dingen die minder belangrijk zijn.
Medicijnen
Jacinta: “Psychose is een psychiatrische ziekte waar we nog maar weinig van weten. Je kunt geen diagnose stellen door bloed te prikken of een MRI-scan van de hersenen te maken. Het enige dat we weten is dat bij een psychose dopamine in de hersenen doorlopend geactiveerd wordt en ervoor zorgt dat het proces van angsten en vreemde waarnemingen gaande blijft. Wanneer we een medicijn geven, is dit een anti-dopamine medicijn. Je ziet de psychotische belevingen dan verbleken. Dit heeft wel tijd nodig. Het kan een paar dagen tot een week duren voordat het medicijn effect heeft. Tegelijk kom je ook wel tegen dat het een paar maanden duurt voordat iemand weer een beetje zichzelf is. Ongeveer 50 tot 70 procent van de mensen met een psychose kun je uitleggen waarom het beter is om medicijnen te nemen. Je kunt vertellen dat ze er weer wat beter van gaan slapen en dat ook de angsten minder zullen worden. Er is echter ook een groep waarbij die boodschap niet aankomt. Juist vanuit hun angsten zijn ze achterdochtig over wat je ze gaat geven. Ook kunnen mensen het idee hebben dat het vanzelf wel weer goed komt. Een psychose gaat echter bijna nooit vanzelf over. Ik heb wel eens een patiënt gehad waar ik dagelijks mee ging praten om haar te bewegen de medicijnen te nemen. Maar wat ik ook probeerde ze wilde het niet. Uiteindelijk, en dat zijn uitzonderlijke gevallen, kan het voorkomen dat je iemand dan, ondanks zijn of haar weerstand, toch medicijnen geeft. Iemand is dan al weken angstig en ernstig verward en er is geen herstel zichtbaar. Je spreekt dit uitgebreid door met een heel team. Je wilt er met elkaar zeker van zijn dat er geen andere opties meer zijn.”
Christine: “De veranderingen in dopamine spelen op twee plekken in de hersenen een rol. Ten eerste in het frontale gedeelte van de hersenen. Dit is het gedeelte van de hersenen waar je dingen plant, waar emoties gereguleerd worden en het abstract denken plaatsvindt. In dit gebied kan bij een psychose minder dopamine voorkomen waardoor mensen apathisch worden. Ze komen dan eigenlijk tot niets meer. Nemen geen initiatief meer. Ze zitten maar wat. Dit noem je dan negatieve symptomen, omdat er iets verdwijnt en je energie afneemt. Door het gebruik van anti-dopamine medicijnen kunnen deze negatieve symptomen prominenter worden.
Het andere deel van de hersenen waar de dopamine effect heeft, ligt dieper in het brein, in het centrale deel. Hier is juist meer dopamine beschikbaar, waardoor dit deel steeds meer overuren gaat maken. Dit leidt tot wanen en hallucinaties. Dit zijn de dingen waar mensen heel erg moe van worden. Dit noem je de positieve symptomen omdat er iets bij komt. De positieve en negatieve symptomen kunnen gelijktijdig voorkomen, maar ook los van elkaar.”
Verschillende ziektebeelden
Christine: “De ene mens kan vatbaarder zijn voor een psychose dan de ander. Ook het gebruik van cannabis of cocaïne kan een trigger zijn voor een psychose wanneer je er al gevoelig voor bent. Daarnaast kan een psychose een onderdeel zijn van heel veel verschillende ziektebeelden of stoornissen. Zo heb je bijvoorbeeld de klassieke schizofrenie waarbij je je hele leven gevoelig voor psychoses bent en regelmatig psychotische episodes doormaakt. Daarnaast heb je mensen die eenmalig een psychose doormaken. Ook in een depressie kun je psychotische momenten hebben en zelfs autisme kan gepaard gaan met psychotische symptomen. Het is dan ook belangrijk dat wanneer je nadenkt over een behandeling, je goed kijkt naar wat er écht aan de hand is. Zo las ik over een man die ten einde raad was omdat de behandeling voor zijn psychose niet aansloeg. Hij bleek echter geen psychose te hebben, maar een dwanggedachte. De behandeling werd aangepast en binnen een jaar was hij van zijn dwanggedachten af.”
Jacinta: “Ook mensen met een bipolaire stoornis kunnen in de manische fase psychotisch worden. Het is de fase waarin ze zich goed voelen, vol energie zijn, er helemaal voor gaan en weinig slaap nodig hebben. De dopamine draait dan op volle toeren en kan op die manier tot een verstoring in de balans leiden waarbij een psychose kan optreden. Een van de dingen die we ook altijd graag willen bij mensen met een psychose is dat het slaappatroon hersteld wordt.”
1) Em. Prof. Dr. Anton Došen was bijzonder hoogleraar aan de Radboud Universiteit Nijmegen met als leeropdracht ‘Psychiatrische aspecten van verstandelijke beperking’. Daarnaast was hij (kinder)psychiater.
Bron:
Tielens, J. (2012). In gesprek met psychose (1e druk, vierde oplage ). Utrecht, Nederland: De Tijdstroom.
Meer weten over psychose?
www.psychosenet.nl
